La purification du sang, souvent désignée par le terme de thérapie extracorporelle, englobe un ensemble de procédures médicales sophistiquées visant à débarrasser le sang des toxines, des agents pathogènes et d'autres substances indésirables. Ces techniques jouent un rôle crucial dans la prise en charge de diverses affections, allant de l'insuffisance rénale aiguë aux complications graves comme la septicémie, et même aux manifestations persistantes du COVID-19. L'objectif fondamental est de rétablir l'équilibre interne de l'organisme et de soutenir les fonctions vitales lorsque les mécanismes naturels de purification sont dépassés.
Pour appréhender pleinement l'importance de la purification du sang, il est essentiel de comprendre la fonction des reins. Ces organes vitaux agissent comme des filtres biologiques complexes, pompant notre sang environ 300 fois par jour. Ce processus de filtration permet d'éliminer les substances superflues ou nocives, qui sont ensuite évacuées du corps sous forme d'urine. Le mécanisme de purification rénale repose sur le principe de l'osmose. À l'intérieur des tubules rénaux, qui fonctionnent comme des membranes semi-perméables, les concentrations de certaines substances diffèrent de celles des tissus environnants. Cette différence de concentration entraîne la migration des substances à éliminer hors du sang, emportant avec elles l'eau en excès.
Lorsque les reins ne peuvent plus remplir cette fonction essentielle en raison d'une maladie ou d'une blessure, ces substances s'accumulent dans le corps, pouvant entraîner des dommages aux organes internes. Dans de tels cas, et en l'absence d'un rein de donneur pour une transplantation, une thérapie de remplacement rénal, telle que la dialyse, devient indispensable.
La dialyse est donc le traitement de substitution rénale le plus fréquemment utilisé. Elle devient nécessaire lorsque les reins sont incapables d'assurer leur fonction de désintoxication. L'insuffisance rénale peut avoir des origines variées et se manifester de manière aiguë ou chronique. Une insuffisance rénale aiguë peut résulter d'une intoxication, de l'administration de certains médicaments, ou de blessures entraînant une perte de sang significative.
Les causes les plus fréquentes d'insuffisance rénale chronique incluent le diabète, mais les inflammations rénales, l'hypertension artérielle et les calculs rénaux peuvent également en être responsables. Des analyses sanguines et urinaires permettent de déterminer le degré d'atteinte des reins. Si les dommages sont trop importants ou si la cause sous-jacente ne peut être éliminée, le patient doit recourir à une dialyse régulière. En Allemagne, par exemple, environ 75 000 personnes sont concernées par cette situation. Une autre application de la dialyse concerne les intoxications aiguës, comme les surdosages médicamenteux ou les empoisonnements par insecticides, bien que cette méthode ne soit applicable qu'à un nombre limité de toxines à ce jour.
Les procédures de dialyse se divisent globalement en deux catégories : intra-corporelles et extra-corporelles, selon que la purification du sang s'effectue à l'intérieur ou à l'extérieur du corps.
L'hémodialyse est la forme de traitement la plus répandue. Les patients doivent se rendre dans un centre de dialyse environ trois fois par semaine. Pour assurer un débit sanguin suffisant pour le traitement, un accès vasculaire est créé. Cela peut impliquer la pose d'un cathéter dans une grosse veine ou la création d'une connexion artificielle entre une veine et une artère, afin d'augmenter la pression sanguine dans la veine. Cette procédure est la méthode de choix pour préparer une dialyse permanente.
Lors de l'hémodialyse, cette voie d'accès est connectée à une machine contenant une membrane de dialyse et le "dialysat", un liquide d'échange. La membrane est dotée de pores de taille appropriée pour laisser passer l'eau, les électrolytes et les substances urémiques, tout en retenant les éléments plus volumineux tels que les globules sanguins. Le dialysat est composé d'eau et d'électrolytes, ajustés en fonction des besoins spécifiques du patient. Le sang circule le long de la membrane, et en raison des différences de concentration, les substances à éliminer migrent vers le dialysat, qui est constamment renouvelé. Inversement, des électrolytes peuvent être ajoutés au sang si nécessaire. L'ensemble du volume sanguin est ainsi purifié en quelques heures.
L'hémofiltration peut être employée en cas d'insuffisance rénale aiguë et d'hypertension artérielle. Similaire à l'hémodialyse, le sang traverse une membrane filtrante. Cependant, la pression du côté du dialysat est inférieure à celle du côté du sang. Ce gradient de pression permet d'éliminer le liquide et les petites substances filtrables du sang. Contrairement à l'hémodialyse, aucun dialysat n'est utilisé. Le corps perd ainsi une quantité significative de liquide, qui doit être remplacée par une solution d'électrolytes.
L'hémodiafiltration combine les avantages de l'hémodialyse et de l'hémofiltration. Bien que considérée comme la procédure la plus complexe, elle est également la plus efficace. L'hémofiltration permet en effet de "laver" le sang des substances de faible et moyenne masse moléculaire, complétant ainsi l'action de l'hémodialyse.
La dialyse péritonéale est une méthode de dialyse intra-corporelle. Son principe est similaire à celui de l'hémodialyse, mais la membrane utilisée est le péritoine, qui tapisse la cavité abdominale et la sépare des vaisseaux sanguins. Les concentrations de substances urémiques sont significativement plus faibles dans le péritoine. Le dialysat est donc introduit dans la cavité péritonéale et échangé après quelques heures. Les toxines sont ainsi éliminées par le dialysat. Cette méthode est moins fréquente que l'hémodialyse en raison d'une efficacité généralement moindre et d'un risque d'infection plus élevé.
Au-delà de la dialyse classique, les thérapies d'épuration du sang à l'hôpital englobent des approches plus spécialisées, notamment pour la gestion de l'insuffisance rénale aiguë (IRA). La thérapie d'épuration extra-rénale continue (CRRT - Continuous Renal Replacement Therapy) est une procédure extracorporelle conçue pour nettoyer le sang de manière lente mais efficace des toxines urémiques et autres déchets azotés. La CRRT se distingue par son application continue, permettant également une gestion précise de l'équilibre hydrique grâce à des taux d'ultrafiltration nets faibles mais soutenus. Fresenius Medical Care, par exemple, s'est engagé à fournir une anticoagulation régionale au citrate (Ci-Ca) pour ses dispositifs de CRRT, marquant ainsi une avancée significative après des années de recherche.
Le domaine de la purification du sang connaît des avancées notables. L'entreprise nantaise i-SEP a récemment obtenu l'autorisation de commercialiser une machine jugée "inédite" pour les hôpitaux et cliniques européens. Fondée il y a six ans, cette "medtech" a pour objectif d'optimiser le processus d'autotransfusion des patients lors d'opérations chirurgicales impliquant des pertes de sang importantes, comme en chirurgie cardiaque où la perte peut atteindre plusieurs litres. L'ambition est de réduire la dépendance aux produits de banque du sang, dont la pénurie ne cesse de s'aggraver.
L'appareil d'i-SEP est capable, en un temps record de 6 minutes pour 50 cl de sang, de filtrer le sang du patient, de le nettoyer (par exemple des résidus médicamenteux), de le concentrer, et de le réinjecter immédiatement. Les responsables d'i-SEP soulignent la simplicité logistique, la réduction des coûts par rapport à l'approvisionnement externe, et une sécurité accrue en évitant les problèmes de contamination et d'incompatibilité.
Un atout majeur de ce système réside dans sa capacité à réinjecter les globules blancs, les globules rouges, et surtout les plaquettes - les composants sanguins les plus coûteux et les plus rares, particulièrement demandés en oncologie. Des essais cliniques menés sur une cinquantaine de patients ont montré une récupération de plus de 50% des plaquettes, qui conservent leur capacité d'hémostase et de coagulation après réinjection. L'objectif est d'équiper une vingtaine de centres experts en Europe d'ici un an.
Dans une démarche similaire, Baxter Canada a reçu l'approbation de Santé Canada pour une nouvelle indication de son système oXiris. Ce système peut désormais être utilisé pour éliminer les taux excessifs de cytokines, d'endotoxines et d'autres médiateurs inflammatoires du sang. Auparavant, oXiris était uniquement indiqué pour la CRRT dans la prise en charge de l'insuffisance rénale aiguë (IRA) avec le système Prismaflex de Baxter. Cette expansion d'indication vise à offrir une nouvelle option thérapeutique pour les patients en unité de soins intensifs, souvent confrontés à des problèmes complexes et mettant leur vie en danger. L'élimination des médiateurs inflammatoires du sang est une approche prometteuse, notamment pour le traitement de la septicémie, une affection qui touche un pourcentage significatif des patients hospitalisés en soins intensifs et pour laquelle il n'existe actuellement aucune thérapie éprouvée et efficace. Le système oXiris a déjà obtenu le marquage CE et l'approbation réglementaire dans de nombreux pays européens, au Moyen-Orient et en Afrique, et Baxter prévoit d'étendre ces indications à d'autres régions.
L'aphérèse, une autre forme de purification du sang, suscite également un intérêt croissant, notamment dans le contexte du "Covid long". Cette méthode consiste à prélever le sang d'une personne, à le filtrer pour en retirer certains composants spécifiques, puis à le réinjecter dans une autre veine, généralement sous assistance anticoagulante. Le coût de ces procédures peut être conséquent, avoisinant les 15 000 euros selon certaines enquêtes. L'aphérèse thérapeutique est couramment utilisée pour des indications telles que le traitement de cancers du sang ou le don de plasma.
Des chercheurs suggèrent que le "Covid long" pourrait être lié à la présence de petits caillots sanguins entravant la circulation de l'oxygène, entraînant fatigue extrême et douleurs musculaires. Bien qu'aucun essai clinique n'ait encore formellement validé l'efficacité de l'aphérèse dans le traitement du "Covid long", certains patients y ont recours dans l'espoir d'une amélioration. Il est crucial de noter que cette procédure comporte des risques avérés, tels que des saignements de nez, des ecchymoses, voire des hémorragies cérébrales. Un suivi médical rigoureux et à long terme est donc primordial pour éviter toute complication. Il est estimé qu'un quart des personnes infectées par le coronavirus présentent des symptômes persistants au-delà d'un mois, et qu'au moins une personne sur dix reste malade après 12 semaines.
Les patients sous dialyse doivent généralement suivre des règles alimentaires strictes, adaptées à leur état de santé et à leurs éventuelles maladies sous-jacentes. Une alimentation pauvre en sel, en potassium et en phosphate est souvent recommandée, car ces substances influencent de manière significative l'équilibre hydrique de l'organisme. De plus, la consommation quotidienne de liquide est limitée, généralement à la quantité d'excrétion quotidienne plus 500 ml. La vie avec la dialyse exige une discipline rigoureuse, notamment en ce qui concerne la présence aux séances de traitement plusieurs fois par semaine, car leur interruption peut avoir des conséquences vitales.
Les effets secondaires possibles de la dialyse incluent des crampes musculaires, une chute de la tension artérielle, des nausées et des maux de tête, qui peuvent généralement être gérés par une surveillance attentive. Des complications au niveau de l'accès veineux, telles que des hématomes et des infections, peuvent survenir. Une complication redoutée de la dialyse péritonéale est la péritonite, qui peut être prévenue par une hygiène rigoureuse.
Alors que la dialyse péritonéale est réalisée à domicile, l'hémodialyse nécessite des centres spécialisés. Ces centres de dialyse regroupent des médecins néphrologues expérimentés et du personnel infirmier spécialisé. La dialyse y est effectuée en ambulatoire, la durée de chaque séance variant selon les besoins individuels du patient et étant déterminée par le médecin.
En résumé, la purification du sang à l'hôpital englobe un large éventail de thérapies extracorporelles, chacune conçue pour répondre à des besoins médicaux spécifiques. Des techniques établies comme l'hémodialyse aux innovations les plus récentes en CRRT et aphérèse, ces procédures sont essentielles pour soutenir la vie et améliorer la qualité de vie des patients dont les fonctions corporelles de purification sont compromises.
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